Fecha:
PACIENTE
Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………….
Edad:……… Sexo:……………………………………
Lugar de atención:…………………………………………….…………………………………………..
MEDICO:
Contacto:
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………….
Teléfono o celular: ………………………………………………………………………………………
SOLICITUD:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MUESTRA ENVIADA:
O Sangre periférica con EDTA
O Sangre periférica con HEPARINA
O Médula ósea con EDTA
O Médula ósea con HEPARINA
O Biopsia:………………………………………………………………………………………………….
O Líquido biológico:………………………………………………………………………………………
O Otro:……………………………………………………………………………………………………..
MOTIVO:
O SLPC
O LLA
O SMD
O LMA
O LMC
O NMC
O NCP OTRO:…………………………………………………………………………………
O ESTADIFICACION
O MONITOREO DE TRATAMIENTO
O ENFERMEDAD RESIDUAL MINIMA
O OTRO:…………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………