Fecha:

PACIENTE

Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………….

Edad:………                                                                        Sexo:……………………………………

Lugar de atención:…………………………………………….…………………………………………..

 

MEDICO:

Contacto:

e-mail: ………………………………………………………………………………………………………….

Teléfono o celular: ………………………………………………………………………………………

SOLICITUD:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MUESTRA ENVIADA:

O  Sangre periférica con EDTA

O  Sangre periférica con HEPARINA

O  Médula ósea con EDTA

O  Médula ósea con HEPARINA

O  Biopsia:………………………………………………………………………………………………….

O  Líquido biológico:………………………………………………………………………………………

O  Otro:……………………………………………………………………………………………………..

 

MOTIVO:

 O  SLPC

O  LLA

O  SMD

O  LMA

O  LMC

O  NMC

NCP  OTRO:…………………………………………………………………………………

 

O  ESTADIFICACION

O  MONITOREO DE TRATAMIENTO

O  ENFERMEDAD RESIDUAL MINIMA

O  OTRO:…………………………………………………………………………………………………

OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………