El concepto de leucemia y linfoma reúne actualmente numerosas entidades clínicas cuyo denominador común es la transformación neoplásica de las células hematopoyéticas que se desarrollan dentro de un contexto multifactorial con una etiopatogenia diversa relacionada en ocasiones con infecciones virales, medio ambiente, toxicidad o factores genéticos.
Debido a esto, el arribo al diagnóstico y el seguimiento de los procesos oncohematológicos, constituye una tarea interdisciplinaria donde el laboratorio juega hoy un papel definitivamente preponderante.
A lo largo de los años, las leucemias y linfomas fueron definidos a partir del aspecto morfológico de las células comprometidas conjuntamente con reacciones histoquímicas, mediante la clasificación FAB (Franco-Americano-Británico) en el año 1976 (1), que se basa y ordena estas características, y que si bien es limitada para arribar por sí sola a un diagnóstico claro, sigue siendo la utilizada inicialmente como base por los hematólogos clínicos.
El desarrollo de nuevas metodologías y su aplicación en el estudio de las enfermedades hematológicas, ha llevado a consensuar los hallazgos obtenidos para unificarlos en nuevas y subsecuentes clasificaciones, tales como :
REAL (Revised European American Lymphoma) en 1994 (3) , en la que se toman nuevos parámetros inmunológicos que definen entidades clínicas con el objeto de unificar conceptos entre los grupos americanos y europeos.
EGIL en 1995 ( 4) Clasificación del European Group for Immunological Classification of Leukemia, que establece parámetros inmunofenotípicos mediante citometría de flujo, asociados a la expresión de marcadores moleculares de membrana, relacionados con el estadío ontogénico de las células hematopoyéticas y su función, y que agrega un score para su aplicación diagnóstica.
OMS-WHO (2) en 2001, que incorpora los hallazgos citogenéticos y moleculares, los interrelaciona con la morfología e histoquímica de la FAB, los marcadores de membrana utilizados para la inmunofenotipificación de la EGIL y con los parámetros clínicos de la REAL, con el fin de unificar los criterios de diagnostico y pronóstico en una nueva clasificación.
Estos y otros consensos se nutren y enriquecen con el aporte de nuevas alternativas metodológicas cuya aplicación clínica es diariamente comprobada y avalada por la bibliografía.
OMS-WHO en 2008 (5, 6) añade parámetros moleculares para el pronóstico y seguimiento a las entidades definidas en el consenso anterior, integrando aún más los enfoques y hallazgos de las diferentes disciplinas involucradas en el manejo de las enfermedades oncohematológicas.
ELN European Leukemia Net, en 2010 (7), reordena conceptualmente la clasificación de WHO 2008, incorporando no solo elementos moleculares para definir el diagnóstico, sino que establece niveles e interrelación entre los factores moleculares utilizados en pronóstico, normatizando también monitoreos para enfermedad residual minima y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Además de las ventajas que aportan la histoquímica y la citometría de flujo en relación con la rapidez en el diagnóstico inicial, la citogenética convencional es hasta hoy irremplazable para la observación de anomalías cromosómicas numéricas y estructurales dentro de su nivel de resolución (8). A esto se le suma el desarrollo de técnicas moleculares tales como la PCR con sus múltiples variables (RT, Multiplex, AS, Q-PCR, etc) que permiten identificar anomalías estructurales crípticas, aportando una mayor sensibilidad y complementándose con los hallazgos realizados por análisis cromosómicos y FISH(9,13,14) .
Con el fin de adaptarse a la evolución tecnológica de los últimos años, el Laboratorio Bionet incorpora un concepto novedoso y unificado para el análisis de enfermedades oncohematológicas, con un nivel de sensibilidad y complejidad cada vez más sofisticados. Esto genera un bagaje amplio de información que debe ser procesado y aplicado en forma integrada e integradora. Entendiendo que sólo cuando los resultados son analizados en forma conjunta e interdisciplinaria, puede arribarse a un diagnóstico y pronóstico más certeros, con posibilidades de establecer un monitoreo adecuado y evaluar fehacientemente la progresión de la enfermedad.
Para lograrlo es imprescindible un laboratorio de oncohematología centralizado y orientado al diagnóstico integrado (15;16;17).
El servicio de oncohematológía del laboratorio BIONET, se basa en el concepto de una interpretación integrada de múltiples estudios realizados sobre una misma muestra y en la elaboración de un solo informe: un paciente, un diagnóstico, un reporte.
El area de estudios integrados de oncohematología del laboratorio BIONET, brinda acceso a un gran número de prácticas realizadas en el mismo lugar, y centralizadamente, resolviendo: morfología, fenotipo, citogenética y técnicas moleculares. Esto favorece y facilita el triagge de la muestra, (estrategia para los test a realizar) la discusión e integración de los resultados para la interpretación clínica que más se aproxime a la clasificación WHO 2008.
En este contexto, la integración paulatina y constante de los datos aportados por las metodologías moleculares mencionadas, y de otras más complejas como la detección de microRNA, Secuenciación, Pirosecuenciación, MLPA y la utilización de Arrays(10,11,12,14), permite sumar los datos obtenidos al análisis de un equipo interdisciplinario y colaborativo a la hora de definir diagnóstico inicial, pronóstico y actitudes terapéuticas; como así también efectuar el monitoreo del tratamiento a fin de evaluar niveles de respuesta, resistencia a los fármacos, aparición de enfermedad residual mínima, detección de dianas terapéuticas definidas molecularmente, en la búsqueda de un encuadre diagnóstico cada vez más preciso y personalizado.
Bibliografía:
(1) Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias FRENCH-AMERICAN-BRITISH (FAB) COOPERATIVE GROUP. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT , Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C) British Journal of Hematology, 1976 Aug ; 33(4): 451-8
(2) Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. World Health Organization Classification of Tumours. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds Lyon,France: IARC Press; 2001.
(3) American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. Study Group. Blood. 1994;84:1361-1392.
(4) Proposals for the immunological classification of acute leukemias. Bene MC, Castoldi G, Knapp W, Ludwig WD, Matutes E, Orfao A, et al. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). Leukemia 1995; 9:1783-6
(5) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Swerdlow SH et al. Lyon, France: IARC Press; 2008
(6)Classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification, Vardiman et al. Blood, 2009 114: 937-951
(7) European LeukemiaNet, recommendations from an international expert panel. Dönher, H. Blood,2010 115: 453-474
(8)Refinement of cytogenetic classification in acute myeloid leukemia: determination of prognostic significance of rare recurring chromosomal abnormalities. Grimwade D. et al.. Blood. 2010;116:354–365.
(9)New Prognostic Markers in Acute Myeloid Leukemia:Perspective from the Clinic, James M. Foran, Haematology 2010, 47-55
(10)Acute myeloid leukemia: NCCN clinical practice guidelines in oncology. O’Donnell MR et al. v.2.2010. National Comprehensive Cancer Network On-Line. http://wwwnccnorg. Accessed April 18, 2010.
(11)Prognostic significance of, and gene and microRNA expression signatures associated with,CEBPA mutations in cytogenetically normal acute myeloid leukemia with high-risk molecular features: a Cancer and Leukemia Group B Study. Marcucci G, , et al J Clin Oncol. 2008;26: 5078–5087.
(12)Recurring mutations found by sequencing an acute myeloid leukemia genome. Mardis ER et al.N Engl J Med. 2009;361:1058 –1066.
(13)Molecular stratification model for prognosis in cytogenetically normal acute myeloid leukemia. Santamaria CM et al Blood. 2009;114:148 –152.
(14)DNA methylation signatures identify biologically distinct subtypes in acute myeloid leukemia. Figueroa M, et al. Cancer Cell. 2010;17:13–27
(15)The development of integrated haematopathology laboratories: a new approach to the diagnosis of leukaemia and lymphoma. Richards,S. et al. Clinical and Laboratory Haematology 2003, 25:337-342
(16)Haematological malignancies; the rationale for integrated haematopathology services, key elements of organization and wider contribution to patient care. Ireland, R. Histopathology 2011. 58, 1-17
(17)Organisation of neoplastic haematopathology services: a UK perspective. Jack,A Pathology 2005 Dec; 37(6):479-92